揭示低钾的真正原因

作者 | 时宏治 林裕

单位 | 广东三九脑科医院检验科

【前言】

临床上导致患者低钾的原因的有很多，常见于摄入减少、排出过多或者细胞外钾向细胞内转移等。一般通过询问患者的病史，了解饮食情况、有无呕吐、排尿是否增多，另外住院期间有无使用过利尿剂，如果有也会加快血钾的流失。若以上情况都不存在，那又该怎样查找原因呢？下面看一则我院近期的案例。

【案例经过】

患者某某，中年男性，因“发热、头痛头晕伴视物模糊、听力下降3月余。”于2020年12月12日入我院内科。

图1 患者入院后的K+检测结果

12月12日入院后K+正常，为3.96，25日检测离子三项，K+降到2.92，29日又下降到2.12，补钾后30日复查K+升到2.48，这一系列的改变说明了什么？另外是什么原因导致的K+低？

【案例分析】

查问病史，患者无明显诱因下出现寒战、发热，伴全头部剧烈胀痛感，无法自主完成进食、洗漱、步行等日常生活活动，当时无恶心呕吐、视物模糊、听力下降、胡言乱语、肢体抽搐等不适，到当地医院按感冒治疗效果欠佳，后转入我院。

患者无法自主进食，并有颅内压高、头痛等不适，说明近期饮食较差。那么是摄入不足原因导致低钾吗？

笔者认为不全是，因为入院12日查K+在正常范围内，后面直到25日才查的离子，下降到2.92，近两周并没有监测离子，若说主要原因是摄入的不足导致低钾，证据不够充分。

摄入不足，常见于消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。可见摄入不足是导致低钾的一个原因，但在本案例不是主要原因。

低钾的原因还有排出过多，常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。

剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。

另外引起肾排钾增多的常见因素[1]有：利尿药的长期连续使用或用量过多；肾脏疾病；肾上腺皮质激素过多；远曲小管中不易重吸收的阴离子增多；镁缺失；碱中毒。

该患者入院后无恶心、呕吐，24小时出入量基本达到平衡，也没有使用利尿剂等，因此排出增多因素可暂时排除。

另外还有细胞内、外钾的转移导致的低钾，细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。

常见周期性麻痹，发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病；碱中毒细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内；过量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，易发生低钾血症等。上述原因，经跟临床医生核实后，均不存在，因此也排除。

那还有什么原因呢？下面我们通过一些检测报告来揭示谜底。

图2 患者18日脑脊液细胞学检测结果

图3 患者18日脑脊液生化检测结果

图4 患者18日脑脊液TB+隐球菌+细菌涂片结果

图5 患者用药一周后25日脑脊液隐球菌墨汁染色结果

通过图2~5报告中可以看出：患者脑脊液中检测出新生隐球菌，确诊为隐脑患者，立即咨询其用药情况，管床医生陈述：18日脑脊液细胞学、生化、隐球菌涂片结果出来后，就一直给患者用两性霉素B抗真菌治疗。

隐球菌培养的药敏结果：两性霉素的MIC值是0.25mg/L，敏感，也证实临床使用的药物是正确的。

再好的药也会有不良反应，那么两性霉素B的抑菌作用优先与真菌细胞壁发生结合，但也可与哺乳动物细胞中的胆固醇相结合而引起损伤[2-3]，与肾小管集合管细胞上的胆固醇结合使滤过裂孔增大，导致尿中钾排出增加，进而造成低血钾[4]。

真相大白，本案例低钾最主要的原因是两性霉素B的副作用，建议更换其他敏感药物，同时静脉补钾。

【小结】

这个案例，首先提示临床，作为常规指标的监测一定要及时、连续，对于隔了很久再去检测的项目，在查找原因时，这段时间处于空白期，没有趋势变化，就很难判断。

另外，通过排除法了解到药物两性霉素B，通过与肾小管集合管细胞上的胆固醇结合使滤过裂孔增大，导致尿中排钾增多，可以造成低血钾。

最后要加强检验科跟临床之间的沟通交流，不仅有利于了解患者病情，提高工作效率，同时对诊疗工作也起到正向的作用，增加彼此间的信任和默契。

【参考文献】

[1]洪玉婷.首次腹膜透析慢性肾病患者低血钾症发生情况及影响因素[J].慢性病学杂志,2020,21(08):1256-1257+1260.

[2]DimopoulosG，AntonopoulouA ，ArmaganidisA ，et al．Howto select an antifungal agent in critically ill patients [J]．JCrit Care，2013，28(5)：717―727．

[3]张绍全．两性霉素B联合5一Fc治疗新型隐球菌性脑膜炎对心、肝、肾功能的影响 [J]．泰山医学院学报，2005，26(5)：455―457．

[4]王威，帅琴燕，李彤．安体舒通对两性霉素B脂质体致低钾血症的预防作用[J／CD]．中华危重症医学杂志：电子版2008，1(2)：118―120．

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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