特发性正常压力脑积水的评估

特发性正常压力脑积水的评估

脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加,脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔进行性扩大的一种病症。

脑积水既可原发,也可继发于外伤、自发性出血、感染、肿瘤等,还可共病于痴呆、阿尔茨海默、帕金森氏病等神经系统疾病。其在各个年龄阶段均可发病,其中以婴幼儿和老人多见。随科技进步、人均平均寿命延长和人口老龄化进展其检出率不断攀升,最高每500人中即有1人患病。

特发性正常压力脑积水的评估

特发性正常压力脑积水是好发于老年人群的脑积水,随着社会老龄化的不断发展越来越受到重视。特发性正常压力脑积水是交通性脑积水中的一种特殊类型,脑脊液压力不高,主要表现为认知功能障碍、共济运动障碍、大小便功能障碍。

与痴呆、阿尔茨海默病、帕金森氏病等中枢神经系统退行性疾病常可一并出现,是其他退行性疾病的原因还是结果,是独立疾病还是相互共病,常常不能被鉴别。

特发性正常压力脑积水的评估

脑积水的疗效评价是一个长期、动态、全程的系统工作,因此术后随访工作量大,且需要耐心细致、科学全面。患者临床影像随访大致与术前评估类似,包括MRI脑脊液电影评估,临床症状体征、认知功能、平衡、排尿功能及患者日常生活能力等。

儿童脑积水的随访还应密切观察头围的变化及智力评定。我们推荐疗效评估以临床症状改善情况为主,而影像学改善为辅,脑室系统不缩小不代表没有效果。

步态障碍评估

(1)10 m 行走试验:按照日常行走的状态或者辅助状态,测定 10 m 直线行走所需或者分流后的时间和步数。放液试验后若 1 个参数改善 20% 以上,或 2 个参数均改善 10% 以上为阳性。

(2)5 m 折返行走试验:测量从椅子上站起,直线行走 5 m,再返回坐下所需的时间和步数。脑脊液引流或术后,折返行走测试改善 10% 以上为阳性。

另外还可在放液前行闭目难立征或者加强闭目难立征、走一字步行走的测试评估。

认知功能障碍评估

推荐简易精神状态检查方法(MMSE)进行认知功能障碍的筛查。

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该方法较为粗略,建议进行连线测验、数字符号、听语词记忆测验、stroop 测验以及插孔测验,同时推荐进行情绪行为的评价以及日常生活能力评价,以建立综合的认知功能评价,有助于判定认知功能改善的程度。MMSE 评分增加 3 以上为阳性结果。

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排尿功能障碍

排尿功能障碍问卷(ICIQ-IF),可根据问卷调查形式询问患者及照料者,根据严重程度和发生频率进行评分。

临床系统评分

建议采用日本学者应用的 iNPH分级评分系统,下表 1。

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整体生活能力评估

建议采用日常生活能力( ADL)量表和改良的 Rankin 量表进行评估。

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辅助诊断试验

脑脊液放液试验:通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法,是辅助诊断特发性正常压力脑积水的有效方法之一。分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。

单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液 30~50 mL,脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压 0 为终止点。在放液前后分别进行以上相关的临床评估。建议 8、24 h 内至少评估 1 次,若阴性,应在 72 h 之内复测。

持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为 150~200 mL/d, 连续引流 72 h。由于会存在假阴性结果,对于首次引流测试后症状无改善的患者,如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。放液试验的复查,至少在 1 周后进行。

重点介绍一下持续腰大池放液试验

脑脊液引流试验(Tap 试验)是脑积水分流术前很好的一种评估方法,特别在以老年人多发的特发性正常压力脑积水的术前评估中有重要意义。在脑积水术前进行 Tap 试验已形成常规,它的有效与手术的成功已得到广泛认可。

在腰 3~4或腰 4~5给予置管,外接可控性引流管,用高度及开关可控制颅内压及脑脊液引流量,来观察患者的临床症状改善情况,置管同时记录患者的颅内压初始值,并常规留取脑脊液行生化、常规检查。

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腰大池置管当天,行Tap 试验。一般缓慢放出脑脊液30 ml左右,关闭腰大池引流管。第二天观察患者临床症状有无减轻,根据患者的反应情况,再进行后续评估。

第二天观察证实 Tap 试验无效的患者,可根据引流管高度再次测定颅内压,再次放出脑脊液进行次Tap试验,若患者临床症状仍无改善,则认为患

者不宜行分流术。

对 Tap 试验有效的患者,每天清晨 7 点及晚间0 点开始给予固定高度压力(用引流管高度控制,颅内压设置为置管时初测压力减少10%)下引流脑脊液1 h,从早晨8点及晚间21点开始关闭引流管,引流袋可随身携带,并使患者正常日常活动,观察其症状变化。每天早 10 点同患者交流,观察其反应、走路情况,询问小便情况是否得到改善,每调整一压力值观察2 d。

对症状改善明显的患者,连续定时定压引流观察2 d,无不良反应,可进行分流术。对症状改善效果欠佳的患者,将引流控制压力再降低初压的10%,继续每天定时定压放出脑脊液并观察患者症状改善情况,得出患者颅内压的最佳状态。一般腰大池置管可行10 d左右留置评估。

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