商河县人民医院：慢病管理，我们如何做到顶“天”立“地”｜蓝色县域

商河县位于山东省西北部，东靠滨州市的惠民，公路直达渤海沿岸；西与德州市的临邑毗邻，南临济阳县，北与德州市的乐陵接壤。誉满杏林、润泽四方的商河县人民医院就坐落于此。

商河县人民医院多年来一直致力于糖尿病、高血压病等慢性疾病的防治工作，形成了一套行之有效的慢病管理体系，并拥有了三个国家级中心：卒中中心，胸痛中心，标准化代谢性疾病管理中心（MMC）。2017年以来，商河县人民医院两次被国家卫生健康委选定为县域内分泌学科助力发展工程试点项目的实践基地，2020年，商河县人民医院内分泌科被评为山东省省级内分泌重点学科。

商河县人民医院副院长郭振芳作为医院的一名资历较长的“老医生”， 1990年在齐鲁医院进修内分泌专业，进修结束“燕归巢”，返回商河县人民医院，自此这个“小”医院才有了第一个内分泌医生。1997年，商河县人民医院开设独立的糖尿病门诊。2010年，内分泌科拥有了独立病区。十年磨一剑，内分泌科在郭振芳的带领下快速发展，并取得了斐然的成绩，2020年，内分泌门诊设立了标准化代谢性疾病管理中心，并被评为山东省省级内分泌重点学科。

作为商河县人民医院内分泌学科的带头人，郭振芳见证了内分泌学科从无到有、从弱到强的发展历程。促进内分泌学事业的发展，仍然任重道远。郭振芳说：“内分泌学科发展至今，仍然存在病源较分散、人才短缺、科研项目少等问题，仍有很大的提升空间。”

与时俱进，推出“健康商医”创新模式

在慢性疾病的预防方面，商河县人民医院一直充分利用各种机会和条件，以保障人民的健康水平，1997年，商河县人民医院积极响应上海市心血管病研究所的号召，建立了心脑血管病、血栓病防治中心，并与石家庄糖尿病研究中心合作，开办糖尿病防治中心。多年来，商河县人民医院内分泌科在当地拥有了良好的口碑，郭振芳向健康界分享了自己“独门”的慢病管理方法。

第一，狠抓糖尿病健康教育，通过多种形式普及糖尿病相关知识。商河县人民医院每周三、周五，会定期在病房对患者进行糖尿病健康知识的教育；每月会评选一名高年资主治医师，在全院范围内针对病人和全体医护人员普及糖尿病防护知识；尤其近5年来，在蓝色县域行动的支持下，每年会有六次大规模的特别的健康教育，即邀请2~3名三级医院以上的专家到商河县人民医院进行糖尿病知识的宣讲，门诊查房，举办健康讲座，极大促进当地百姓对糖尿病健康科普的认知。

此外，郭振芳还告诉健康界：“蓝色县域项目对医院内分泌学科的发展有极大提升。“首先带来的是理念的变化，以前针对疾病主要是“治”，而蓝色县域推广的是“防”。对慢病管理来说，防要大于治。其次是诊疗方式的改变。以前治疗糖尿病患者大多只是注重于药物、控糖，现在逐步过渡到在控糖的同时，重视血脂、血压的调控和并发症的防治，通过诊疗理念和治疗方式的改变，极大提升了糖尿病诊疗效果。

与此同时，显著的治疗效果也为医院带来了极好的口碑，门诊的病人量也有了明显的增加。患者的增多也激励内分泌科医生不断提升自身的诊疗水平，特别是在糖尿病并发症的诊断和治疗水平，明显迈上了一个新的台阶。

第二，注重糖尿病诊断和治疗的分级管理。商河县人民医院作为基层医院，并未对糖尿病进行详细硬性的分级，因为糖尿病的管理是一个系统的工程。郭振芳说：“我们要对单纯需要调控血糖的病人，建立微信群。每个大夫通过微信和病人建立联系,患者可以通过扫码进入到我们每一个大夫的手机。大夫通过手机来回应病人关于疾病问题的咨询，同时对患者进行疾病相关知识的教育，这就是我们医院大力推广的健康商医。”

第三，保持学习的状态，参加研究项目，提高对疾病的研究水平。郭振芳告诉健康界：“我们参加了一个大型的科研项目（BPROAD项目）。通过这个项目我们不仅密切管理了100多例患者，而且与医共体社区建立了密切的联系，对其医务人员进行了周期的培训，提供健康知识。

第四，对于血糖特别高、不稳定，且具有比较严重的并发症的患者，需办理住院，进行系统的检查和治疗。郭振芳告诉健康界，为了提高医院整体诊疗效率，2019年商河县人医院开发上线了医院专属患教平台“健康商医”。2020年疫情期间，助力疫情防控，患者足不出户就能实现“面对面”线上就医，极大提高了患者的依从性，降低了疫情对医院的影响，加强了商河县人民医院的影响力。

目前，内分泌科床位50张，专业人员33名，病房按照最新国家标准设计，各种功能齐全，各种生活用品具备，空气清新，四季温度适宜，适合病人的休养。配有快速血糖监测仪2台，先进的胰岛素泵近20台，动态血糖监测仪，还有心电图机等设备。门诊不仅设立了 MMC，而且其完全按照国家规定的标准设置，并且专门配备两名大夫和两名专科护士进行门诊的疗。

机遇总是伴随着新的挑战，患者人数增多，医疗压力剧增，标准化管理模式迫切需要更新，医患矛盾亟待解决。

顶“天”立“地”，标准化代谢性疾病管理模式开启新征程

2020年，商河县人民医院加入了新代谢病管理模式――标准化代谢性疾病管理中心，即MMC。这一创新模式是由糖尿病专家宁光院士发起，由国家代谢性疾病临床医学研究中心管理，其核心理念是打造“一个中心、一站服务、一个标准”的糖尿病诊疗新模式，最终降低中国糖尿病和各种并发症的患病率。

标准化的代谢性疾病随访管理模式，糖尿病患者只要上一次检查床，15分钟就可以完成所有糖尿病相关的并发症检查。患者还可以自主上传血糖、血压、心率等数据到智能互联平台，享受到线上线下、院内院外的全病程服务。郭振芳幽默的说“在MMC中心，糖尿病患者一条龙服务，标准一致，固定高效，而且非常精准。”

MMC中心的建立，让商河县人民医院内分泌科拥有国家级标准化标准化代谢性疾病管理模式，极大提高了内分泌科医学科技创新体系建设，打造了一批代谢性疾病临床医学研究基地，以创新的运行模式加快推进了疾病防治技术的发展。

手握“MMC中心”这个利器，郭振芳自豪地告诉健康界说：“针对疑难病例有顶级专家进行会诊；针对病情稳定的患者，乡镇卫生院或者医学服务中心就能解决。”上有顶级专家“顶天”，下有基层医生“立地”，真正让慢病管理做到了顶“天”立“地”。

患者只要在MMC中心挂一次号，就能享受到全面的检查、数据分析、疾病的诊治，APP院外的管理等全方位的服务，真正做到了慢性疾病的一、二、三级的预防，从而真正提高全县人民的健康水平，并且能够大量的节省医保资金，助力实现健康中国梦。

雁归商河，形成人才磁场，“引进送出，强身健体”

科室的发展离不开人才，郭振芳深知这个道理。目前，基层医院的人才队伍建设受到了普遍的关注，很多基层医院对人才的引进、吸收给予了重点关注，但实践工作中，基层医院人才队伍建设的现状却不容乐观，高端人才缺乏、综合素质与能力不足、队伍的稳定性较差等已经成为基层医院人力资源管理的重要问题，亟待探索有效的解决办法。

2020年，商河县政府出台了“雁归商河”的人才政策，紧扣人才热点关切问题，提供创新创业全链条扶持、拓展人才上升发展空间、推行“上管老、下管小”生活服务3个方面，以最大的诚意向广大在外人才抛出“橄榄枝”。

郭振芳敏锐地抓住这个机遇，大刀阔斧引进人才，他告诉健康界说：“目前，尽管科室规模经济各方面都有所好转，但是人才仍然短缺。我们也想借这个东风，将人才引进来。同时也要送出去，通过外部的力量加强对人才的培训，完善自身的人才梯队建设，提高整体的诊疗水平。”

医患关系是个永久性话题，如何提升患者的依从性和服务体验？郭振芳有自己的一套方法：加强沟通，包括医患、护患、医护沟通，避免误判和矛盾；加强从门诊接诊到后勤服务人员素质的提高；提倡人文关怀，做到换位思考；改善硬件环境，简化程序。目前医院已经做到了先看病后付费，成立了医患沟通办公室，定期开会整改相关不足，切实提高患者的就医体验。这与商河县人民医院文化理念“以礼致和，乐济天下”不谋而合。

商河县人民医院一直弘扬“重德、务实、自强、宽容”的商医精神，“我们致力于建设成一座技术先进、服务优良、学科完善、特色鲜明、县域领先、影响周边的现代化智慧医院。” 郭振芳对未来充满期许。

【编后记】

为助力县级医院内分泌科室建设，发挥县级医院作为县域医疗的龙头作用，提升县域内分泌诊疗水平，协助县级医院更好地承接患者下沉带来的相关诊疗工作。2017年，受国家卫生健康委员会医政医管局委托，北京协和医学院公共卫生学院与中国老年保健协会联合主办了“糖尿病预防与控制相关卫生政策研究与县域内分泌学科发展助力工程试点”项目――蓝色县域项目。该项目以内分泌尤其是糖尿病为切入点，通过县域内医疗资源纵向整合，探索符合中国国情的慢病管理之路。

项目试点启动至今，成功帮助1900家县级医院参与到“蓝色县域”项目中来，医院综合能力得到显著改善，有效提升了县域医疗机构的糖尿病管理能力。2021年，健康界将对“蓝色”县域项目的多个实践基地进行走访，探寻其内分泌学科建设的思考和成效，记录县域医院内分泌学科建设的成长和发展。

人物名片：郭振芳

郭振芳，副院长、内科主任医师。1982年毕业于济宁医学院医疗专业，一直从事内科临床工作，担任济南市医学会内分泌委员会委员，济南市肾病委员会委员。擅长糖尿病、甲状腺等内分泌疾病及肾病的诊治，并设有固定的糖尿病门诊。获得商河县科技拔尖人才，山东省抗击新型冠状病毒肺炎先进个人，济南市劳动模范，济南市五一奖章获得者。

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